Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Οφείλεται σε αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης (ΡΤΗ) από ένα μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς (στο 85 % περίπου των περιπτώσεων), από πολλαπλά αδενώματα (5 %), υπερπλασία (8-10 %) ή καρκίνο παραθυρεοειδών (1 %). Παλιότερα θεωρούνταν σπάνια νόσος, σήμερα όμως ανιχνεύεται σε ποσοστό 0.1 – 0.3 % του γενικού πληθυσμού και αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία υπερασβεστιαιμίας. Σπάνια παρατηρείται πριν την εφηβεία και η μέγιστη επίπτωση (‘συχνότητα’) της νόσου παρατηρείται στην τρίτη και την τέταρτη δεκαετία της ζωής. Παρατηρείται με διπλάσια ή τριπλάσια συχνότητα σε γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες.

Η αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης έχει σαν αποτέλεσμα την κινητοποίηση ασβεστίου από τα οστά και την αναστολή της νεφρικής επαναπορρόφησης φωσφορικών, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας και υποφωσφαταιμίας. Σαν αποτέλεσμα εμφανίζεται οστεοπώρωση. Άλλες κλινικές εκδηλώσεις είναι η νεφρολιθίαση, η νεφρασβέστωση, η ινώδης κυστική οστεΐτιδα, το πεπτικό έλκος, η παγκρεατίτιδα, η υπέρταση και η ουρική αρθρίτιδα.

Υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στα πλαίσια του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ syndrome) τόσο του τύπου 1 (γνωστό και σαν σύνδρομο Werner) όσο και του τύπου 2 (γνωστού και σαν σύνδρομο Sipple). To σύνδρομο ΜΕΝ 1 χαρακτηρίζεται από όγκους των παραθυρεοειδών (αδενώματα), της υπόφυσης και του παγκρέατος. Το σύνδρομο ΜΕΝ2 διακρίνεται σε ΜΕΝ2α και ΜΕΝ2β. Το ΜΕΝ2α χαρακτηρίζεται από υπερπαραθυρεοειδισμό (20 %), σε συνδυασμό με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και φαιοχρωμοκύτωμα (50 %). Οι ασθενείς με ΜΕΝ2β παρουσιάζουν μαρφανοειδή σωματική διάπλαση, πολλαπλά ινώματα και φαιοχρωμοκυτώματα, σπάνια όμως παρουσιάζουν υπερπαραθυρεοειδισμό.

Τα αδενώματα των παραθυρεοειδών ποικίλουν σε μέγεθος και βάρος (από 65 mg έως > 35 gr), που συνήθως ανταποκρίνονται στη βαρύτητα της υπερασβεστιαιμίας. Η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αφορά όλους τους παραθυρεοειδείς αδένες, των οποίων το μέγεθος είναι μεγαλύτερο του φυσιολογικού (διόγκωση, > 65 mg). O καρκίνος των παραθυρεοειδών είναι σπάνιος και συνοδεύεται συνήθως από βαριά υπερασβεστιαιμία. Συχνά (~ 50 %) ο καρκίνος των παραθυρεοειδών είναι ψηλαφητός. Κατά την επέμβαση ο προσβεβλημένος παραθυρεοειδής αδένας έχει σκληρή υφή, διηθεί τους παρακείμενους ιστούς και έχει χάσει το χαρακτηριστικό καστανοκίτρινο χρώμα του. Η παραθυρεοειδομάτωση είναι μία σπάνια παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από την υπερλειτουργία εμβρυικών υπολειμμάτων παραθυρεοειδικού παρεγχύματος που βρίσκονται σε διάφορες θέσεις. Η παραθυρεοειδομάτωση μπορεί επίσης να οφείλεται σε διασπορά ενός όγκου παραθυρεοειδούς όταν έχει γίνει ρήξη αυτού ή διάνοιξή της κάψας του κατά την επέμβαση.


ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Παλαιότερα η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού ετίθετο σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε διαγνωστικό έλεγχο λόγω της ύπαρξης συμπτωμάτων, κυρίως πόνου από τα οστά και παραμόρφωσης αυτών (λόγω οζώδους κυστικής οστεΐτιδας) και εκδηλώσεων από τους νεφρούς (λόγω νεφρολιθίασης και νεφρασβέστωσης). Σήμερα, αντίθετα, η διάγνωση τίθεται από τα ευρήματα του εργαστηριακού (βιοχημικού) ελέγχου στον οποίο υποβάλλεται ο ασθενής στα πλαίσια εξετάσεων ‘ρουτίνας’ ή εξετάσεων που γίνονται για κάποιο άλλο λόγο, χωρίς να παρουσιάζει κάποια χαρακτηριστικά συμπτώματα. Μετά την χειρουργική θεραπεία – εντούτοις- του υπερπαραθυρεοειδισμού οι ασθενείς (που θεωρούνταν προεγχειρητικά ασυμπτωματικοί) συχνά συνειδητοποιούν ότι παρουσιάζουν βελτίωση στην κατάσταση της υγείας τους, αφού εξαφανίζονται κάποια συμπτώματα στα οποία δεν απέδιδαν αρχικά προσοχή, όπως κόπωση, ήπια κατάθλιψη, αδυναμία, δυσκοιλιότητα, πολυδιψία και πολυουρία, πόνοι στα οστά και στις αρθρώσεις κλπ. Άλλες κλινικές εκδηλώσεις του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπέρταση, το πεπτικό έλκος, η παγκρεατίτιδα και η ουρική αρθρίτιδα.


ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Στον πίνακα που ακολουθεί αναγράφονται οι εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις στις οποίες θα πρέπει να υποβάλλονται οι ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό.


ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Ασβέστιο

Φωσφόρος αίματος

Παραθορμόνη (ΡΤΗ)

Αλκαλική φωσφατάση

Ουρία και κρεατινίνη

Χλώριο αίματος

Ουρικό οξύ

pH

Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών

25-Διυδροξυβιταμίνη D και

1,25-διϋδροξυβιταμίνη D

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Ακτινογραφία θώρακα

Ακτινογραφία κοιλίας (απλή)

Υπερηχογράφημα νεφρών

Έλεγχος οστικής πυκνότητας



ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΝΤΟΠΙΣΤΙΚΟΣ

Υπερηχογράφημα τραχήλου

Sestmibi scan (σπινθηρογράφημα)


ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΟΥΡΩΝ

Ασβέστιο ούρων 24ωρου

Γενική ούρων

Οστεοκαλσίνη


ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ

Θα πρέπει να γίνεται από τις εξής παθήσεις:

  • Έκτοπη παραγωγή ΡΤΗrP από νεοπλασματικούς ιστούς

    • Συνηθέστερα

      • καρκίνος πνεύμονα εκ πλακωδών επιθηλίων

      • καρκίνος νεφρού

      • καρκίνος ουροδόχου κύστης

    • Σπανιότερα

      • Ηπάτωμα

      • Καρκίνος ωοθηκών

      • Καρκίνος στομάχου

      • Καρκίνος παγκρέατος

      • Καρκίνος παρωτίδας

      • Καρκίνος παχέος εντέρου

    • Η ταχεία εμφάνιση συμπτωμάτων, η αύξηση της ΤΚΕ, η αναιμία, επίπεδα ασβεστίου > 14 mg/dl και αυξημένη αλκαλική φωσφατάση χωρίς ινώδη κυστική οστεΐτιδα συνηγορούν υπέρ υπερασβεστιαιμίας νεοπλασματικής αιτιολογίας

    • Η ήπια υπερασβεστιαιμία σε συνδυασμό με μακρύ ιστορικό νεφρολιθίασης ή πεπτικού έλκους υποδηλώνουν πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Η παρατεταμένη (> 6 μηνών) υπερασβεστιαιμία πρακτικά αποκλείει την αιτιολογική της συσχέτιση με νεόπλασμα

  • Σύνδρομο γάλακτος – αλκάλεως: σε άτομα που καταναλίσκουν μεγάλες ποσότητες γάλακτος, αντιόξινων που περιέχουν ασβέστιο και σόδας (αλκαλικής ουσίας [διττανθρακικού νατρίου])

  • Υπερθυρεοειδισμός καθώς μπορεί να συνδυάζεται με υπερασβεστιαιμία. Η διαφορική διάγνωση εύκολη λόγω των κλινικών εκδηλώσεων του υπερθυρεοειδισμού και των αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών σε συνδυασμό με την καταστολή της TSH

  • Λήψη θειαζιδικών διουρητικών – μπορεί να προκαλέσει παροδική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού.

  • Καλοήθης οικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιουρία


Στον επόμενο πίνακα αναφέρονται συνοπτικά οι άλλες αιτίες υπερασβεστιαιμίας (πέραν του υπερπαραθυρεοειδισμού)



ΣΥΧΝΌΤΗΤΑ (ΚΑΤΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ, %)

ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Μαστού

Μεταστατικός

Όγκοι που εκκρίνουν RTHrP

Πολλαπλούν μυέλωμα

Λευχαιμίες

Άλλοι όγκοι

45 %

ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Υπερθυρεοειδισμός

Νόσος Addison, φαιοχρωμοκύτωμα

Υποθυρεοειδισμός, VIPoma

46 %

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεως

Υπερδοσολογία (λήψη Vit D και Α)

Θειαζιδικά διουρητικά

Λίθιο

Αντιόξινα που περιέχουν ασβέστιο

4 %

ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Σαρκοείδωση

Φυματίωση κλπ

3 %

ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΚΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ

Νόσος Paget

Ακινησία

Ιδιοπαθής υπερασβεστιαιμία παιδικής ηλικίας

Δυσπρωτεϊναιμίες

Ραβδομυόλυση

2 %


ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας του πρωτοπαθούς υπεραπεραθυρεοειδισμού είναι η χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή).

Η επέμβαση ενδείκνυται τόσο στους συμπτωματικούς όσο και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό. Ειδικά για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς τονίζεται ότι στην πραγματικότητα δεν είναι ‘ασυμπτωματικοί’ καθώς μετά την επέμβαση περιγράφουν ανακούφιση από αρκετά ελαφρά μεν αλλά ενοχλητικά συμπτώματα στα οποία απλά δεν είχαν αποδώσει την δέουσα προσοχή (βλ. παραπάνω).

Η χειρουργική επέμβαση παρατείνει την επιβίωση των ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό. Υπάρχουν ενδείξεις ότι όταν εγκατασταθούν κάποιες επιπλοκές (όπως υπέρταση και διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας) αυτές δεν υποχωρούν ακόμη και μετά την χειρουργική αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού, αλλά αντίθετα εξελίσσονται.

Για το λόγο αυτό θεωρείται σκόπιμη η χειρουργική επέμβαση στα αρχικά στάδια της νόσου, όταν είναι ακόμη δυνατόν να προληφθεί η εμφάνιση και η ‘εγκατάσταση΄ αυτών των επιπλοκών.