Δευτερογενής και Τριτογενής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Στον δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό (ΗΡΤ) παρατηρείται αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης (ΡΤΗ) σαν απάντηση στη χαμηλή συγκέντρωση ιονισμένου ασβεστίου στο πλάσμα, η οποία συνήθως οφείλεται σε νεφρική ανεπάρκεια ή σε δυσαπορρόφηση. Όταν ο δευτερογενής ΗΡΤ είναι επιπλοκή της νεφρικής ανεπάρκειας, τα επίπεδα φωσφορικών στο αίμα είναι συνήθως αυξημένα. Αντίθετα, στην δυσαπορρόφηση, στην οστεομαλακία ή στον ραχιτισμό, τα επίπεδα φωσφορικών στο αίμα είναι συχνά χαμηλά ή φυσιολογικά. Ο δευτερογενής ΗΡΤ με νεφρική οστεοδυστροφία είναι μία συχνή (αν όχι αναπόφευκτη) επιπλοκή της αιμοκάθαρσης και της περιτοναϊκής διάλυσης. Οι αλλοιώσεις των οστών που αναπτύσσονται στον δευτερογενή ΗΡΤ είναι ανάλογες με αυτές που παρατηρούνται στον πρωτογενή ΗΡΤ, συνήθως όμως είναι μεγαλύτερης βαρύτητας.


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 1. Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στην εμφάνιση δευτερογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού.


Οι περισσότεροι ασθενείς με δευτερογενή ΗΡΤ μπορεί να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Η διατήρηση σχετικά σταθερών επιπέδων ασβεστίου και φωσφορικών κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης και η χορήγηση καλσιτριόλης (από το στόμα ή ενδοφλέβια) προλαμβάνουν την εμφάνιση αλλοιώσεων από τα οστά.

Σε κάποιους ασθενείς με δευτερογενή ΗΡΤ μπορεί να αναπτυχθεί υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων, που αρχίζουν και λειτουργούν σχετικά αυτόνομα. Στους περισσότερους ασθενείς μετά από επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού, τα επίπεδα ασβεστίου ορού επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα και στη συνέχεια υποχωρεί η υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων. Για το λόγο αυτό δεν θα πρέπει κανείς να βιάζεται να προχωρήσει σε παραθυρεοειδεκτομή, αλλά -αντίθετα- θα πρέπει να περιμένει για ένα διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών. Αν μετά το διάστημα αυτό διαπιστωθεί βαριά υπερασβεστιαιμία τότε θεωρείται ότι έχει πλέον αναπτυχθεί τριτογενής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΗΡΤ).

Σε γενικές γραμμές, η χειρουργική αντιμετώπιση του τριτογενούς ΗΡΤ θα πρέπει να καθυστερεί (όπως έχει ήδη λεχθεί) μέχρις ότου εξαντληθούν όλα τα μέσα συντηρητικής αντιμετώπισης (θεραπεία με χορήγηση βιταμίνης D, φάρμακα που δεσμεύουν τα φωσφορικά κλπ). Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με τριτογενή ΗΡΤ είναι οι εξής:

  • [συγκέντρωση ασβεστίου] x [συγκέντρωση φωσφορικών] > 70

  • Έντονες αλλοιώσεις από τα οστά και πόνος

  • Κνησμός

  • Εκτεταμένη επασβέστωση μαλακών μορίων

  • Ασβεστοποιητική ουραιμική αρτηριοπάθεια

Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται στην υφολική παραθυρεοειδεκτομή ή ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυτομεταμόσχευση και κρυοσυντήρηση. Συνήθως μετά τη χειρουργική επέμβαση παρατηρείται σημαντική βελτίωση του πόνου από τα οστά και τις αρθρώσεις και ύφεση του κνησμού. Μετά την παραθυρεοειδεκτομή στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να αναμένεται σημαντική πτώση των επιπέδων ασβεστίου ορού (ιδιαίτερα στους ασθενείς με σημαντική αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης ορού), λόγω του συνδρόμου ‘του πεινασμένου οστού’ (bone hungry syndrome) και λόγω μειωμένης παραγωγής ΡΤΗ.