Αντιμετώπιση Υπερπαραθυρεοειδισμού στα πλαίσια του Συνδρόμου Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας (ΜΕΝ, Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome)

O υπερπαραθυρεοειδισμός παρατηρείται ως εκδήλωση στο σύνδρομο ΜΕΝ 1 και στο σύνδρομο ΜΕΝ2 Α Αντίθετα, δεν αποτελεί εκδήλωση του συνδρόμου ΜΕΝ2 Β.


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 1. Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ syndromes), ΜΕΝ 1, ΜΕΝ 2 (Α και Β) με τις χαρακτηριστικές τους κλινικές εκδηλώσεις


ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ 1

Το σύνδρομο ΜΕΝ1 (γνωστό επίσης και ως σύνδρομο Werner) είναι μία κληρονομική πάθηση που μεταβιβάζεται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου ΜΕΝ1, το οποίο είναι ένα ογκοκατασταλτικό γονίδιο, που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 11q13 και κωδικοποιεί την παραγωγή μιας πρωτεΐνης (menin) που εμπλέκεται στον διπλασιασμό, την μεταγραφή και την αποκατάσταση των βλαβών του DNA των κυττάρων. Οι ασθενείς με σύνδρομο ΜΕΝ1 παρουσιάζουν όγκους του προσθίου λοβού της υπόφυσης, των παραθυρεοειδών και του παγκρέατος (ενδοκρινούς μοίρας). Στο ΜΕΝ1 σύνδρομο έχουν επίσης περιγραφεί περισσότεροι από 20 ενδοκρινικοί και μη ενδοκρινικοί όγκοι, σε συνδυασμό με τις τρεις παραπάνω χαρακτηριστικές εκδηλώσεις του συνδρόμου.


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 2. Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις στο σύνδρομο ΜΕΝ 1 (μνημοτεχνικός κανόνας: τα ‘3 P, Pituitary [όγκοι υπόφυσης], Parathyroid [παραθυρεοειδείς, διάχυτη υπερπλασία], Pancreas)


O πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΡΗΡΤ) είναι η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση του συνδρόμου ΜΕΝ1. Η ηλικία εμφάνισης του ΡΗΡΤ κυμαίνεται από 20 έως 25 έτη, αρκετά νωρίτερα (κατά 30 περίπου χρόνια) από τη συνήθη ηλικία εμφάνισης του σποραδικού ΡΗΡΤ. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΡΗΡΤ θα εμφανίσουν διάχυτη προσβολή όλων των παραθυρεοειδών αδένων μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Για το λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς ηλίκίας κάτω των 40 ετών που διαγιγνώσκονται με ΡΓΡΤ και προσβολή πολλαπλών παραθυρεοειδών αδένων θα πρέπει να παραπέμπονται για γενετικό έλεγχο.

Ο έλεγχος των ατόμων υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση ΡΗΡΤ για μεταλλάξεις του ΜΕΝ1 γονιδίου θα πρέπει να αρχίζει σε πολύ μικρή ηλικία (περίπου 8 ετών) και περιλαμβάνει ετήσια μέτρηση επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης (ΡΤΗ) ορού.

Υπάρχουν δύο βασικές χειρουργικές στρατηγικές στην αντιμετώπιση του ΡΗΡΤ σε ασθενείς με ΜΕΝ1 σύνδρομο: η υφολική παραθυρεοειδεκτομή και η ολική παραθυρεοειδεκτομή. Καθώς οι ασθενείς με ΜΕΝ1 σύνδρομο διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκινοειδούς του θύμου και δεδομένου ότι συχνά εντός του θύμου εντοπίζονται οι υπεράριθμοι ή έκτοποι παραθυρεοειδείς, η θυμεκτομή μέσω της τραχηλικής τομής συνιστάται είτε επιλεγεί η ολική είτε επιλεγεί η σχεδόν ολική παραθυρεοειδεκτομή. Στην υφολική παραθυρεοειδεκτομή γίνεται αφαίρεση των 3.5 παραθυρεοειδών αδένων και τραχηλική θυμεκτομή με κρυοσυντήρηση του παραθυρεοειδικού παρεγχύματος. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει αυξημένη πιθανότητα (30-40 %) υποτροπής του ΡΗΡΤ, που αντιμετωπίζεται με συμπληρωματική (completion, ολική) παραθυρεοειδεκτομή, αυτομεταμόσχευση και κρυοσυντήρηση παραθυρεοειδικού ιστού. Η ολική παραθυρεοειδεκτομή εξ αρχής αποτελεί μία άλλη εναλλακτική χειρουργική στρατηγική. Και στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να γίνεται τραχηλική θυμεκτομή (για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω), αυτομεταμόσχευση και κρυοσυντήρηση παραθυρεοειδικού παρεγχύματος. Το μειονέκτημα της εξ αρχής ολικής παραθυρεοειδεκτομής είναι το γεγονός ότι ένα πολύ υψηλό ποσοστό (μέχρι και 33 %) εμφανίζουν μόνιμο υποπαραθυρεοειδισμό μετεγχειρητικά, λόγω ανεπάρκειας του μοσχεύματος.


ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ 2 Α

Το σύνδρομο ΜΕΝ2 Α είναι η συχνότερη μορφή ΜΕΝ 2 συνδρόμου (≥75 %), χαρακτηρίζεται δε από την ανάπτυξη μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς (MTC) στο 90 % των ασθενών, ΡΗΡΤ στο 10 – 35 % και φαιοχρωμοκυτώματος σε ποσοστό έως 50 % των ασθενών. Μεταλλάξεις του RET γονιδίου αναγνωρίζονται σε ποσοστό > 95 % των ασθενών με ΜΕΝ2 Α. Η διάγνωση του ΜΕΝ2 Α μπορεί να τεθεί σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν μεταλλάξεις του RET γονιδίου εφόσον υπάρχουν τουλάχιστον δύο από τις τρεις κλασικές κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου (π.χ. MTC, φαιοχρωμοκύτωμα και ΡΗΡΤ).


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 3. Χαρακτηριστικές βασικές εκδηλώσεις του ΜΕΝ 2 Α (μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, αδένωμα/αδενώματα/διάχυτη υπερπλασία παραθυρεοειδών, φαιοχρωμοκύτωμα)


Η διάγνωση και η κλινική εικόνα του ΡΗΡΤ στο ΜΕΝ2 Α είναι ίδια όπως και στο σποραδικό ΡΗΡΤ αλλά και στο ΡΗΡΤ που συνδυάζεται με ΜΕΝ 1 σύνδρομο. Σε αντίθεση όμως με το ΜΕΝ1 σύνδρομο, ο ΡΗΡΤ στο ΜΕΝ2 Α σύνδρομο είναι ηπιότερος και μπορεί να οφείλεται σε μία ποικιλία παθολογικών καταστάσεων των παραθυρεοειδών (από μονήρες αδένωμα έως διάχυτη υπερπλασία με προσβολή όλων των παραθυρεοειδών).

H χειρουργική αντιμετώπιση του ΡΗΡΤ στο ΜΕΝ2 Α διαφέρει από αυτή του ΡΗΡΤ στο ΜΕΝ 1. Πριν από οποιαδήποτε επέμβαση σε ασθενείς με ΜΕΝ2 Α (θυρεοεειδεκτομή ή παραθυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για τυχόν ύπαρξη φαιοχρωμοκυτώματος. Σε περίπτωση που διαγνωσθεί φαιοχρωμοκύτωμα θα πρέπει να προηγηθεί η αντιμετώπισή του και να ακολουθήσει η θυρεοειδεκτομή ή η παραθυρεοειδεκτομή. Σε όσους ασθενείς με ΜΕΝ2 Α συνυπάρχει διαγνωσμένος ΡΗΡΤ τη στιγμή της θυρεοειδεκτομής (για το MTC, που είναι η συνηθέστερη εκδήλωση του συνδρόμου), θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα χειρουργική αντιμετώπιση και του ΡΗΡΤ με έναν από τους εξής τρόπους:

  • εκτομή κάθε μακροσκοπικά παθολογικού (διογκωμένου) παραθυρεοειδούς με πιθανή αυτομεταμόσχευση (συνήθως στο αντιβράχιο)
  • υφολική παραθυρεοειδεκτομή (διατηρώντας έναν παραθυρεοειδή ή ένα μέρος αυτού στη θέση του)
  • ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυτομεταμόσχευση στο αντιβράχιο

Δεδομένου ότι υπάρχει σημαντικός κίνδυνος μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού, θα πρέπει να αποφεύγεται η ολική παραθυρεοειδεκτομή, εκτός και αν είναι εμφανώς παθολογικοί και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες.

Όταν ο ΡΗΡΤ εμφανίζεται μετά την αρχική θυρεοειδεκτομή, το είδος της παραθυρεοειδεκτομής καθορίζεται με βάση τα αποτελέσματα των προεγχειρητικών απεικονιστικών εξετάσεων. Και στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αυτομεταμόσχευσης στο αντιβράχιο.