Αδένωμα Παραθυρεοειδούς

Αποτελεί τη συνηθέστερη αιτιολογία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Συνηθέστατα είναι μονήρη (στο 85 % περίπου των ασθενών), ενώ σε λιγότερες περιπτώσεις (περίπου 5 %) μπορεί να πρόκειται για πολλαπλά αδενώματα.

Η κλινική εικόνα και η διαγνωστική διερεύνηση είναι αυτή που περιγράφεται υπό τον τίτλο ‘Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός’. Υπό τον τίτλο ‘Προεγχειρητικός Εντοπισμός’ παρουσιάζονται οι διαθέσιμες απεικονιστικές επιλογές για την αναγνώριση της θέσης του αδενώματος (-των).


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 1. Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς (σχηματική αναπαράσταση)


ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΝΤΟΠΙΣΜΟΣ

In my opinion, the only localizing study indicated in a patient with untreated primary hyperparathyroidism is to localize an experienced endocrine surgeon”

John L. Doppman

Radiologist (1986)

Παλαιότερα κατά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού γινόταν η λεγόμενη ‘ερευνητική τραχήλου’ κατά την οποία καταβάλλονταν προσπάθεια να αναγνωριστούν και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες, και έτσι να ανευρεθεί ο παθολογικός (-οί) εξ αυτών (δηλαδή το αδένωμα). O έμπειρος χειρουργός ενδοκρινών αδένων μπορεί να αναγνωρίσει το αδένωμα σε ποσοστό 95 % των ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε επέμβαση στον τράχηλο (π.χ. θυρεοειδεκτομή ή παραθυρεοειδεκτομή), χωρίς τη βοήθεια του προεγχειρητικού εντοπισμού. Σήμερα υπάρχει η δυνατότητα να αναγνωριστεί προεγχειρητικά η θέση του αδενώματος, πράγμα που προσφέρει τη δυνατότητα να γίνει ‘στοχευμένη’ (ελάχιστα επεμβατική) παραθυρεοειδεκτομή. Η τακτική αυτή έχει σταδιακά υιοθετηθεί σε πολλά κέντρα. Ο προεγχειρητικός εντοπισμός έχει ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς με επιμένοντα ή υποτροπιάζοντα υπερπαραθυρεοειδισμό (μετά από αποτυχία προηγηθείσης παραθυρεοειδεκτομής) ή σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό επεμβάσεων στον τράχηλο για άλλους λόγους. Αντίθετα, οι εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με κληρονομικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, καθώς στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει οπωσδήποτε να αναγνωριστούν όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες (και στις δύο πλευρές του τραχήλου) ακόμη και όταν υπάρχει θετική εντοπιστική μελέτη (απεικόνιση) και αυτό γιατί στις περιπτώσεις αυτές πρόκειται για διάχυτη υπερπλασία που προσβάλλει όλους τους παραθυρεοειδείς αδένες. Επιπλέον, οι εντοπιστικές μελέτες βοηθούν στην αναγνώριση και τυχόν συνυπάρχουσας παθολογίας από το θυρεοειδή (π.χ. συνύπαρξη όζων θυρεοειδούς). Τέλος οι εντοπιστικές μελέτες μπορεί να βοηθήσουν στην αναγνώριση της ύπαρξης έκτοπου ή υπεράριθμου παραθυρεοειδούς που μπορεί να ευθύνεται για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (και σε περίπτωση επιμένοντος ή υποτροπιάζοντος υπερπαραθυρεοειδισμού). Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν έχουν προηγηθεί αποτυχημένες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Οι εξετάσεις εντοπισμού δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την διάγνωση ή την επιβεβαίωση της διάγνωσης του υπερπαραθυρεοειδισμόύ ή για τον καθορισμό της ένδειξης επέμβασης. Επίσης οι εξετάσεις εντοπισμού δεν μπορούν να εκτοπίσουν τη σύσταση ότι οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να γίνονται από έμπειρους χειρουργούς ενδοκρινών αδένων.

Κατά προτίμηση, στον εντοπισμό είναι επιθυμητό να χρησιμοποιούνται δύο διαφορετικές τεχνικές τα αποτελέσματα των οποίων να συμφωνούν. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό πριν την επανεπέμβαση σε περιπτώσεις υποτροπιάζοντος ή επίμονου υπερπαραθυρεοειδισμού. Τα ποσοστά επιτυχίας του προεγχειρητικού εντοπισμού στην περίπτωση αυτή κυμαίνονται φθάνουν στο 95 %. Αν η επανεπέμβαση γίνει χωρίς τη βοήθεια του προεγχειρητικού εντοπισμού, τα ποσοστά επιτυχίας της είναι μόλις 60 %. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό (30 %) των ασθενών που υποβάλλονται σε επανεπέμβαση παρουσιάζει νόσο πολλαπλών αδένων. Ακόμη και αν -στην περίπτωση αυτή- οι εντοπιστικές μελέτες δείξουν την ύπαρξη ενός μονήρους αδενώματος, αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη παθολογίας και σε άλλους παραθυρεοειδείς.

Υπάρχουν διαθέσιμες διάφορες μέθοδοι για τον προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος παραθυρεοειδούς:

  • Υπερηχογράφημα τραχήλου (US)

  • Technetium-99-sestamibi scan (κατά προτίμηση) ή thallium-technetium scan

  • SPECT – sestamibi single photon emission computed tomography

  • Αξονική τομογραφία (CT)

  • 4D-CT (four dimensional CT)

  • Μαγνητική τομογραφία (MRI)

  • 11C-methionine PET / CT

  • Επεμβατικές μέθοδοι (σε περίπτωση αποτυχίας των μη επεμβατικών μεθόδοων)

    • Εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός για μέτρηση παραθορμόνης στο παροχετευόμενο αίμα)

    • Εκλεκτική αρτηριακή ή φλεβική αγγειογραφία

Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για το εάν η απεικονιζόμενη βλάβη αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς μπορεί να γίνει κατευθυνόμενη (με υπερήχους ή αξονική τομογραφία) παρακέντηση του ύποπτου μορφώματος (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται όπως επίσης και προσδιορισμός ΡΤΗ.


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 2. Αδένωμα παραθυρεοειδούς, εικόνα στο υπερηχογράφημα



Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 3. Προεγχειρητικός εντοπισμός αδενώματος παραθυρεοειδούς (εικόνα στο σπινθηρογράφημα)


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 4. Έκτοπος παραθυρεοειδής (στο μεσοθωράκιο) – εντοπισμός με σπινθηρογράφημα sestamibi


Γεώργιος Χαρ. Σακοράφας, Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, Θυρεοειδούς - Παραθυρεοειδών, Γενικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών | Χειρουργός Θυρεοειδούς, Θυρεοειδή, Θυροειδή

Εικόνα 5. Έκτοπος παραθυροειδής (στο μεσοθωράκιο) – εντοπισμός με μαγνητική τομογραφία


Συνήθως σαν αρχικές εξετάσεις εντοπισμού επιλέγεται το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα (sestamibi scan). Η χρήση των λοιπών εξετάσεων επιλέγεται κατά περίπτωση και ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού και τις δυνατότητες του κέντρου.


ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση του αδενώματος παραθυρεοειδούς συνίσταται στην χειρουργική αφαίρεσή του (παραθυρεοειδεκτομή). Όπως έχει αναφερθεί παραπάνω, παλαιότερα γινόταν αμφοτερόπλευρη ‘ερευνητική τραχήλου’ κατά την οποία αναγνωρίζονται και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες και αφαιρούνταν ο παθολογικός (ή οι παθολογικοί). Σήμερα εντούτοις -χάρη στις εξαιρετικές προόδους της σύγχρονης απεικόνισης – είναι δυνατόν να γίνει ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, στοχευμένη και κατευθυνόμενη με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού εντοπισμού.

Εικόνα 6. Μακροσκοπική εικόνα αδενώματος παραθυρεοειδούς μετά παραθυρεοειδεκτομή. Χαρακτηριστική είναι η χροιά του (καστανοκίτρινη).

Αφού ανευρεθεί ο πάσχων παραθυρεοειδής (ή – είς) ακολουθεί η εκτομή αυτού (παραθυρεοειδεκτομή). Κατά τη διάρκεια της επέμβασης ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή αιμορραγίας καθώς μπορεί να δυσχεράνει την αναγνώριση αρχικά και την εκτομή στη συνέχεια του αδενώματος. Θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται και ο τραυματισμός (ρήξη) του πάσχοντος παραθυρεοειδούς καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση παραθυρωμάτωσης (λόγω εμφύτευσης κυττάρων από το πάσχον παραθυρεοειδικό παρέγχυμα) και υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού (δύσκολα αντιμετωπίσιμου).

Η εκτομή του αδενώματος επιβεβαιώνεται με ταχεία βιοψία και με διεγχειρητική μέτρηση της παραθορμόνης ορού, 10 λεπτά με την εκτομή του αδενώματος. Η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όταν επιβεβαιώνεται με την ταχεία βιοψία του αδενώματος και όταν παρατηρείται μείωση των επιπέδων ΡΤΗ κατά > 50 % στα 10 λεπτά μετά την εκτομή του αδενώματος σε σύγκριση με τα προ της εκτομής επίπεδα.

Αν κατά την επέμβαση – πλήν του αδενώματος – αναγνωριστεί και ένας ακόμη φυσιολογικός παραθυρεοειδής αδένας, αυτό αποτελεί ένδειξη ότι πρόκειται για αδένωμα πράγματι και όχι για υπερπλασία των παραθυρεοειδών, καθώς αυτή χαρακτηρίζεται από προσβολή και παθολογικές αλλοιώσεις (υπερπλασία) όλων των παραθυρεοειδών αδένων.

Το ποσοστό υποτροπής μετά εκτομή αδενώματος παραθυρεοειδών είναι πολύ χαμηλό (< 2 %) εφόσον η επέμβαση γίνει τεχνικά άρτια, από έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.